società

Tomografia Computerizzata, specchio di disuguaglianze socio-economiche

Negli ultimi vent’anni si sono susseguiti numerosi studi che hanno messo in relazione l’utilizzo dei TC scanners e lo Status socio-economico (SES) dei pazienti, dove per SES si intendono fattori come i risultati formativi, l’occupazione, il reddito, la salute e la deprivazione. Gli obiettivi di tali studi sono vari e i risultati si differenziano per Paese e area geografica.

Due diversi studi statunitensi hanno ad esempio indagato la differenziazione nel trattamento diagnostico e conseguente accesso ai TC scanners. Uno dei due mostra come sia più probabile che gli uomini e le persone appartenenti alle fasce più alte di SES accedano a delle forme di diagnostica per immagini (come appunto la tomografia computerizzata), piuttosto che le donne e le persone con status socio-economico meno elevato [1]. L’altro si concentra invece sulla relazione tra i fattori demografici e socio-economici e l’incidenza di IMCOs – Imaging Missed Care Opportunities – cioè di pazienti che non si presentano agli appuntamenti per la diagnostica. I risultati indicano come sia la razza che lo status socio-economico abbiano un’influenza sugli IMCOs [2].

Un ulteriore studio, svolto invece in Inghilterra, ha l’obiettivo di rilevare se la frequenza di sottomissione a procedure mediche come la tomografia computerizzata sia in relazione con lo status socio-economico. Gli autori dello studio concludono che è più probabile che i giovani provenienti da aree povere si sottopongano un maggior numero di volte a dei TC scans [3].

Restando nell’ambito europeo, citiamo uno studio spagnolo che si è concentrato sulle differenze nel territorio nazionale nell’utilizzo del TC scan, per “identificare potenziali disparità nella fornitura e nell’utilizzo dei servizi di assistenza sanitaria”. I risultati mostrano come nonostante vi siano delle disparità a livello regionale – presumibilmente correlate all’organizzazione dei servizi sanitari – la differenza nel tasso di TC scans per persona tra appartenenti a gruppi SES più o meno avvantaggiati non è statisticamente rilevante [4].

Diversa è la situazione della Cina, Paese in cui sia i TC che gli MRI (Magnetic Resonance Imaging) scanners sono tendenzialmente più presenti nelle città e province con le condizioni di sviluppo socio-economico più elevate. Sembrerebbe comunque che la situazione per quanto riguarda i TC scanners stia migliorando, e che essi siano comunque più presenti degli MRI visto il loro costo minore [5].

Come possiamo trarre dalle conclusioni degli studi qui presentati, la relazione tra l’utilizzo e la presenza della Tomografia Computerizzata e lo status socio-economico varia a seconda del Paese. Ciò potrebbe essere legato non solo alle condizioni socio-economiche del Paese stesso, ma anche a quelle politiche; quindi ad esempio al diverso sistema di welfare che l’amministrazione politica introduce. E’ chiaro che in un Paese in cui le cure mediche come il TC scan sono più costose e a carico del cittadino, saranno esclusi maggiormente dal loro utilizzo i cittadini appartenenti a gruppi SES più svantaggiati. Mentre in aree geografiche dove i servizi medici anche di diagnostica per immagini sono più accessibili, si riscontrerà una minore diseguaglianza – o addirittura, nel caso dei TC scan, un maggiore utilizzo da parte delle fasce della popolazione meno avvantaggiate a causa dei tassi più elevati di lesioni (collegati ai tassi di criminalità) a cui vengono esposti.

Certamente questo si tratta di un ambito di ricerca con potenzialità tuttora inedite, i cui risultati potrebbero col tempo portare allo sviluppo di nuove strategia d’azione contro la disuguaglianza nell’accesso alle cure sanitarie.

Risorse:
– [1] Schoenfeld, D., Mohn, L., Agalliu, I. et al. Urolithiasis (2019). https://doi.org/10.1007/s00240-019-01136-y
– [2] Glover, Daye, Khalilzadeh et al. Journal of the American College of Radiology, Volume 14, Issue 11, November 2017, Pages 1403-1411. https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.05.015
– [3] Pearce MS, Salotti JA, McHugh K., et al. CT scans in young people in Northern England: Trends and patterns 1993-2002. Pediatr Radiol. 2011;41(7):832–838. https://doi.org/10.1186/1472-6963-12-24
– [4] Bosch de Basea M, Espinosa A, Gil M, Figuerola J, Pardina M, Vilar J, et al. (2018) CT scan exposure in Spanish children and young adults by socioeconomic status: Cross-sectional analysis of cohort data. PLoS ONE 13(5): e0196449. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0196449
– [5] He L, Yu H, Shi L, et al. Equity assessment of the distribution of CT and MRI scanners in China: a panel data analysis. Int J Equity Health. 2018;17(1):157. Published 2018 Oct 5. https://doi.org/10.1186/s12939-018-0869-y
– Mackenbach, Stirbu, Roskam et al. Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries. June 5, 2008. N Engl J Med 2008; 358:2468-2481 https://doi.org/10.1056/NEJMsa0707519
– Demeter S, Reed M, Lix L, MacWilliam L, Leslie WD. Socioeconomic status and the utilization of diagnostic imaging in an urban setting. CMAJ. 2005;173(10):1173–1177. https://doi.org/10.1503/cmaj.050609

Impatto della Tomografia Computerizzata sul welfare americano

L’innovazione tecnologica, a partire da un progetto iniziale, è tipicamente misurata attraverso l’osservazione di due fenomeni: la quantità di unità che vengono prodotte dall’ideatore o da terzi e i cambiamenti a cui essa va incontro nel suo percorso, che determinano la nascita di nuovi modelli più efficienti e performanti. Come visto in un altro nostro articolo, nel corso degli ultimi 50 anni si sono susseguite cinque generazioni di macchinari per la tomografia computerizzata, prodotte da numerosi brand, quali Hitachi Medical Corporation, Siemens Healthcare, Philips Healthcare o Shimadzu Corporation [1].

Già nella seconda metà degli anni ’70 il mercato era ampiamente diversificato e il numero sovrabbondante di macchinari in commercio richiese l’intervento del governo statunitense, che avviò una serie di controlli rigidi e terminò la produzione di numerose aziende; negli anni successivi il mercato si stabilizzò ed emersero nuovi nomi: General Electric divenne il leader del settore. Inizialmente si producevano solamente scanner per la testa ma dall’introduzione degli scanner per il corpo intero nel 1975 la vendita dei primi si è ridotta drasticamente ed è oggi quasi inesistente.

I parametri principali presi in analisi di uno scanner per la TC sono il tempo di scansione, la qualità dell’immagine e il suo tempo di ricostruzione. Il tempo di scansione, misurato in secondi, è cruciale a causa dei movimenti involontari degli organi interni: essi determinavano infatti distorsioni delle immagini nei primi apparecchi, che avevano tempi di scansione molto lenti. Per qualità dell’immagine si parla di risoluzione spaziale, rappresentato dalla quantità di dettagli che si è in grado di cogliere (grandezza massima del corpo più piccolo catturabile in condizioni ottimali). Il tempo di ricostruzione è l’intervallo di tempo che intercorre tra il termine della scansione e la sua visione e si misura in secondi.

Nella seguente tabella è illustrata la quantità di unità vendute, la loro velocità di scansione, il loro prezzo, il numero di aziende nel mercato e la spesa in R & D (ricerca e sviluppo) delle aziende, espressa in milioni di dollari.

Poiché l’esito delle scansioni non è certo al 100%, è difficile stimare il grado di utilità marginale o il guadagno netto da un punto di vista economico; ciò che è certo è l’aumento graduale della disponibilità di queste tecnologie e, di conseguenza, la possibilità di farvi ricorso in territori sempre più estesi in un lasso di tempo considerevolmente breve senza il bisogno di spostarsi da uno stato all’altro. Il cambiamento nel mercato a partire dal 1975 è stato accompagnato da un aumento degli investimenti nel campo, chiaro segno di fiducia e soddisfazione nei risultati conseguiti.

Qui sotto un confronto tra le innovazioni nei primi 10 anni della sua diffusione e i guadagni incrementali che ha generato. Le linee tratteggiate rappresentano la tendenza media in intervalli di 3 anni mentre la linea continua segue il suo percorso di anno in anno.

L’aumento della produzione nei primi anni è dovuto principalmente alla rivalità e competizione tra le varie aziende; se non ci fosse stato un interesse nella società e conseguenze positive in ambito medico, in seguito al calo dell’interesse generale verso l’ultima novità sarebbe seguito un calo nella produzione generale. Se il progresso tecnologico cessasse, anche la sua diffusione diminuirebbe in quanto i macchinari di cui già si dispone non sarebbero più considerati obsoleti.

Risorse:
– [1] https://www.hospitalmanagement.net/features/featuremedical-imaging-technology-diagnostic-device-manufacturers/
– Trajtenberg, Manuel. “The Welfare Analysis of Product Innovations, with an Application to Computed Tomography Scanners.” Journal of Political Economy, vol. 97, no. 2, 1989, pp. 444–479. JSTOR, www.jstor.org/stable/1831321

La TC e il pubblico

La storia della TC è stata accompagnata dalla nascita di numerose associazioni orientate attorno ad essa. L’obiettivo generale è il miglioramento delle condizioni di salute nei vari paesi in cui sono situate, sensibilizzare la popolazione in merito all’utilizzo e facilitare l’accesso a questi strumenti. Spesso sono inoltre affiancate da laboratori che operano nella ricerca scientifica verso l’innovazione delle tecniche di scansione e rilevazione in ambito medico.
Alcuni esempi sono:

– la SCCT, Society of Cardiovascular Computed Tomography, fondata nel 2005 e attualmente situata ad Arlington, Virginia;

– la SABI, Society for Advanced Body Imaging (precedentemente SCBT-MR, Society of Computed Body Tomography & Magnetic Resonance), fondata nel 1978 e oggi situata a Reston, Virginia;

– il ISCT, International Society for Computed Tomography, la cui sede è a Palo Alto, California e a cui è annesso un programma di studi accademico focalizzato.

Esistono inoltre libri e riviste che si occupano di questo argomento, come il Journal of Cardiovascular Computed Tomography [1] o il Journal of Computer Assisted Tomography [2].

Per quanto riguarda la cultura popolare, la TC non è il soggetto di produzioni audiovisive specifiche al di fuori dall’ambiente medico accademico e informativo; gli unici esempi in Europa che possiamo ritrovare sono Vergiss mein Ich (in tedesco “Dimentica il mio ego”), film diretto nel 2014 da Jan Schomburg [3] e De smaak van De Keyser (in olandese “Il gusto di De Keyser”), serie televisiva belga ideata da Marc Didden [4]; in entrambi i casi essa viene tuttavia solamente menzionata, non rappresenta un punto nodale per il procedere della narrazione.
Negli Stati Uniti è spesso citata, soprattutto in programmi ambientati negli ospedali, quali Scrubs, Grey’s Anatomy e Dr. House. È interessante osservare il cambiamento nell’approccio a tale tecnica in quest’ultima serie: nell’episodio “Role Model” – della prima stagione – essa viene definita inutile dal protagonista in quanto produce risultati ambigui e facilmente travisabili. Nella quinta stagione, quattro anni dopo, essa viene consigliata in due episodi differenti (“The Social Contract” e “The Black Hole”) per eseguire scansioni di organi interni. Chiunque fosse interessato ad informarsi sulla Tomografia Computerizzata può trovare ogni sorta di video sull’argomento, come animazioni grafiche tridimensionali sul suo funzionamento, schemi semplificativi e dimostrazioni pratiche della procedura. Vi proponiamo due esempi nei link sottostanti

Risorse:
– [1] https://www.journalofcardiovascularct.com/
– [2] https://journals.lww.com/jcat/pages/default.aspx
– [3] https://www.imdb.com/title/tt2518294/
– [4] https://www.imdb.com/title/tt1010360/
– https://en.wikipedia.org/wiki/Full-body_CT_scan

Diffusione della TC nella società

Dalla sua introduzione nel 1974, la presenza di macchinari adibiti alla TC in tutto il mondo è aumentata esponenzialmente; ad esse si può accedere in 3 diverse modalità, in base alla necessità:

Alcuni macchinari sono sedentari, sono assegnati a specifici ospedali e vi si può accedere richiedendolo all’ente stesso;
Altri sono mobili, spesso acquisiti da società di servizi sanitari. Il servizio viene offerto ad un prezzo variabile in base alla nazione e ad altri fattori e si spostano in determinate macroaree, permettendo di raggiungere territori più isolati e privi di adeguate strutture assistenziali;
Infine, altri sono posseduti da privati o destinati a ricerche, studi accademici e non aperti al pubblico se non eccezionalmente.

Nel seguente grafico è riportata la frequenza di utilizzo della tomografia computerizzata per eseguire scansioni nello stato americano della California tra il 1974 e il 1981 [1]:

Nel 1977, 200 milioni di dollari erano stati spesi dai cittadini americani per effettuare scansioni usando la TC [2]. Nonostante il costo elevato, la spesa media per trattare determinate patologie in cui questa innovazione veniva applicata rimase pressoché invariata in quanto l’anticipazione della diagnosi permetteva di intervenire prima sul problema e intraprendere un percorso maggiormente consapevole. In particolare, si dimostrò fondamentale nella rilevazione di tumori intracranici, con un’affidabilità del 96% rispetto all’84% dei radionuclidi (i quali erano molto più nocivi a causa dell’elevata radioattività).

La quantità di angiografie – l’osservazione di vasi sanguigni o linfatici – eseguite è diminuito a seguito dell’introduzione della TC. In uno studio condotto precedentemente vi si faceva ricorso nel 36% delle malattie circolatorie, mentre in altri due studi successivi solamente nel 20% e 16% dei casi [3].
Per lo studio delle emorragie gli angiogrammi sono superflui e non eseguendoli si abbassa considerevolmente il costo delle terapie e l’impatto sulla sanità pubblica.

Ciò nonostante, l’utilizzo della TC non sempre si dimostra essere efficiente: in casi di emicranie e mal di testa cronici vi si fa ricorso per ricercare la presenza di tumori encefalici. L’uso improprio che se ne fa non permette di risparmiare ma al contrario genera consumi superflui: mentre i mal di testa sono infatti frequenti, i tumori a cui spesso sono erroneamente attribuiti si manifestano sporadicamente. White stima nel 1976 che ogni anno almeno 16 milioni di visite dal medico negli Stati Uniti sono causate da tali sintomatologie, mentre solo 6300 pazienti sono ricoverati per tumori cerebrali [4].

Ricerche di tomografia computerizzata su google nel 2019

Risorse:
– [1] Peddecord, K. (1984). Utilization of Hospital-Based Computed Tomography Scanning in California. Medical Care,22(9), 863-870. Retrieved from www.jstor.org/stable/3764612
– [2] Larson, E., & Omenn, G. (1977). The Impact of Computed Tomography on the Care of Patients with Suspected Brain Tumor. Medical Care,15(7), 543-551. Retrieved from www.jstor.org/stable/3763623
– [3] Larson, E., Margolis, M., Loop, J. Impact of computed tomography on utilization of cerebral angiograms. 1977/08/01. 1, 3, 129. AJR. American Journal of Roentgenology. 10.2214/ajr.129.1.1
– [4] Sullivan LW. Testimony before the Subcommittee on Health, Committee on Labor and Public Welfare United States Senate. J Natl Med Assoc. 1976;68(3):250–245.